<서식1>

등굣길 교통안전지킴이 지원서

모집분야 : 자원봉사활동 형태의 교통안전 지도

성 명	한 글			한 자						사 진 (3×4cm)
생년월일				성 별
주 소
E-mail
전 화	자 택					휴대폰
경 력	근 무 기 간		근무기관명						담당업무		비고
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소지 자격증	①		②						③
타기관 봉사활동	봉사활동 기간		봉사활동 기관명				봉사활동 종류				비 고
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자기소개

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

202  년    월     일

작성자 :              (서명)

<서식2>

확   인   서

본인은 등굣길 교통안전지킴이로 위촉됨에 있어, 결격 사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※ 위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉(면직)됨

	결격사유
1.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 2.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자 3. 「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람

202  년     월     일

확인자 :                (서명)

인천청일초등학교장 귀하

【서식 1】

동 의 서 ■ 성범죄경력 조회 및 아동학대 관련 범죄경력 조회 ■ 결격사유조회
대상자	성 명	한글(한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택	휴대전화
■ 본인은 인천청일초등학교 취업(예정)자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다. ■ 본인은 국가공무원법 제33조(결격사유확인), 교육공무원법 제10조의 4(결격사유), 사립학교법 제54조의3(임명의 제한) 따라 결격사유조회에 동의합니다. 각종 조회 결과 채용결격사유가 발생할 시에는 계약 취소됨을 조건으로 계약함을 서약합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
인천청일초등학교장 ․ 인천서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 인천광역시교육청 총무과-16633(2016.10.13.)호 및 행정정보 공동이용 지침에 따라 본교에 취업 예정인 대상자의 범죄조회 및 결격사유 유무 사실을 행정정보공동이용시스템(https://www.share.go.kr) 을 이용하여 확인합니다. 2. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

【서식 2】 개인정보 수집·이용에 관한 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

□ 본인은 (              ) 임용에 있어 「교육공무원법」제32조 및 제10조의4에 의거 결격사유 해당 여부를 조회할 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 제15조에 따라 인천시교육청 및 결격사유 조회 기관에 제공하는 데 동의합니다.

□ 수집․이용에 관한 사항

￭ 수집․이용목적: 「교육공무원법」제32조 및 제10조의4에 따른 (             ) 임용에 관한 결격사유 확인을 위해 개인정보를 수집·이용합니다.

￭ 보유․이용기간: 수집된 개인정보는 「공공기록물관리에관한법률」에 따라 보유·폐기됩니다.

￭ 수집항목: 고유식별정보(주민등록번호), 성명, 주소, 등록기준지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익: 위 개인정보의 수집․이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의 거부 시 (              ) 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

수집․이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보동의	본인은 인천청일초등학교가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. * 고유식별정보: 주민등록번호 (주민등록번호 법령근거: 개인정보보호법 제24조) (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 개인정보 수집․이용에 대한 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

성명	주민 등록번호	주소	등록기준지	동의자 서명
			공란

20  .  .   .

작성자        (서명)

【서식 3】

행정정보공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천청일초등학교

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	범죄경력 유무 조회
2	이하공란

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록번호 :                       □여권 □외국인등록 □운전면허)

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20  년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :